Нервная булимия

Поведение, характерное для больного булимией

Расстройства пищевого поведения, включая нервную булимию, являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний среди молодежи. Их частота встречаемости среди молодых женщин достигает 1,5%. Расстройства пищевого поведения представляют собой опасные для жизни состояния, а также являются серьезной проблемой общественного здравоохранения из-за их потенциально долгосрочных последствий для общего и репродуктивного здоровья.

Наибольшему риску подвергается возрастная группа от 9 до 22 лет. В некоторых странах распространенность среди женщин достигает 4%. Распространенность атипичной формы нервной булимии колеблется от 14% до 22% среди взрослого населения.

Факторы риска

Это расстройство можно отнести к полиэтиологическим (развивающимся по разным причинам), многофакторным заболеваниям. Считается, что развитию НЕРВНОЙ БУЛИМИИ способствует целый комплекс факторов. Триггерами ("триггерами") являются молодой возраст, история сексуального насилия (т.е. оставшаяся в памяти), повышенная тревожность, нестабильная самооценка, аффективная лабильность (внезапные перепады настроения), алекситимия (трудности с выражением эмоций словами), повышенная озабоченность по поводу избыточного веса как среди самих пациентов, так и среди их окружения.

Отличие от анорексии

В отличие от пациентов с нервной анорексией, пациенты с булимией обычно имеют нормальный вес или больше. Анорексия характеризуется настойчивым поведением, направленным на похудение, в то время как булимия характеризуется чередованием эпизодов неконтролируемого переедания с физическим "очищением" организма от пищи, соблюдением диеты и высокой физической активностью.

Если вы испытываете подобные симптомы, обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы обжорства

Клиническая картина заболевания

Как упоминалось ранее, булимия характеризуется чередующимися (чередующимися) эпизодами переедания и "очищения" - неадаптивного компенсаторного поведения в ответ на переедание. Согласно диагностическим рекомендациям и клиническим описаниям у пациентов с НЕРВНОЙ БУЛИМИЕЙ, эпизоду переедания предшествует навязчивое, непрекращающееся чувство голода и тяги к еде, сопровождающееся чувством потери контроля и страха. Из-за этого пациенты потребляют гораздо большее количество пищи за ограниченный промежуток времени по сравнению с физиологическими потребностями организма в конкретных условиях. Диета во время эпизода запоя варьируется, но обычно включает большое количество быстрых углеводов, высококалорийных продуктов, богатых питательными веществами и добавками. Часто эта стадия характеризуется быстрым потреблением пищи до тех пор, пока человек не почувствует дискомфорт или даже не заболеет.

Что происходит во время приступа

Эпизоды переедания наполнены массой хаотичных, обычно болезненных эмоций. Сами пациенты описывают свое состояние до инцидента как депрессивное из-за подавленного настроения, стресса или сильного голода после ограничения питания. Они пытаются держать себя в узде и говорят себе, что им не следует есть так много пищи, одновременно повышая уровень беспокойства. Во время переедания обычно возникает чувство отсутствия контроля и повышается самокритичность, а также неспособность объяснить свое поведение. После переедания многие люди испытывают стыд, чувство вины, самоуничижение и сожаление.

Формы переедания

Люди с избыточным весом страдают и обычно чувствуют, что должны компенсировать эпизод выпивки, поэтому они очищают то, что потребляют, с помощью рвоты или других способов избавиться от лишних калорий. В то же время пациенты не осознают, что большая часть калорий, потребляемых во время переедания, остается в организме и не исчезает после “чистки”. Однако ритуал рвоты способствует обретению воображаемого контроля, избавлению от физического дискомфорта, а также уменьшению страха, связанного с увеличением веса. Другие виды "очищения" включают злоупотребление слабительными и мочегонными средствами, а также чрезмерные физические нагрузки и голодание.

Что выдает человека, страдающего булимией

Люди с нервной булимией характеризуются специфическими ритуалами, которые окружают акт приема пищи. Во время еды они могут пить в больших количествах.

Потребление жидкости, очень маленькие приемы пищи, особые диеты (исключение определенных продуктов), нарезание пищи на мелкие кусочки или чрезмерное пережевывание пищи во рту.

Пациенты, страдающие нервной булимией, как правило, сохраняют здоровое представление о своем состоянии и пищевом поведении, поэтому они стараются скрыть этот факт от родственников и друзей. Пациенты могут избегать приема пищи с другими людьми или часто ходить в ванную во время или после еды. Может возникнуть повышенное желание уединиться в ванной комнате с проточной водой, чтобы скрыть звук рвоты. Пациенты с нервной булимией могут также неожиданно выходить на прогулку ночью после еды или идти на кухню после того, как все остальные лягут спать. Нередко больные жуют мятные леденцы или жевательную резинку, чтобы скрыть запах рвоты в своем дыхании. Они также могут носить мешковатую одежду, чтобы скрыть размер своего тела или его частей.

Патогенез

Дисгармония аффективной сферы, особенности личностного профиля, сопутствующие нарушения нейроэндокринной регуляции, по-видимому, играют ключевую роль в развитии и поддержании нервной булимии. Это подтверждается в работах многих авторов.

Направление изучения личностных характеристик осуществлялось в двух плоскостях:

Психологические факторы

Данные исследований по второму направлению показывают, что у пациентов с нервной булимией были самые высокие показатели пограничных расстройств личности и сопутствующей психопатологии. Исследования, посвященные личностным особенностям женщин с обжорством, выявили некоторые характеристики: импульсивность, повышенную тревожность, дезорганизованность и аффективную лабильность. Интересные результаты исследований были продемонстрированы среди подростков, страдающих расстройствами пищевого поведения:

Результаты исследования показали, что различия, обнаруженные между нервной анорексией и нервной булимией, основаны на различии в стиле адаптации. Пациенты с нервной анорексией имеют более покорный (зависимый), эгоистичный (нарциссический) и уступчивый характер . Все они были концептуализированы, как пассивные типы личности по отношению к адаптации. Напротив, в случае пациентов с нервной булимией были обнаружены более высокие показатели для следующих: протестный (антисоциальный), вспыльчивый (садистский), оппозиционный (пассивно-агрессивный), интропунитивный (саморазрушительный) и пограничный. В дополнение к саморазрушительному типу, остальные, как правило, используют активную адаптацию, взаимодействуя с окружающим пространством.

Эмоциональная регуляция играет важную роль в теоретической модели развития и поддержания нервной булимии, что подтверждается рядом эмпирических данных. Эмоциональную регуляцию можно определить как способность, с помощью которой мы можем идентифицировать и модулировать переживание и выражение эмоций. Некоторые из стратегий, используемых для регулирования эмоций, являются адаптивными (переоценка, решение проблем и принятие), в то время как другие неадекватны (подавление, избегание и подавление). Чтобы удовлетворительно регулировать эмоции, люди должны сначала знать, понимать и принимать их. Уметь как уменьшать, так и модулировать аффективные состояния и адаптивные стратегии в соответствии с ситуацией и преследуемой целью.

Как нервная анорексия, так и нервная булимия характеризуются повышенной негативной эмоциональностью и трудностями в регуляции по сравнению с контрольной группой. Также в группах с расстройствами пищевого поведения наблюдается высокий уровень депрессивных симптомов и тревожных расстройств. Примечательно, что долгосрочные исследования показали, что трудности с нарушением регуляции улучшаются с разной степенью успеха после возобновления пищевого поведения, предполагая, что эти недостатки могут сохраняться даже после расстройств пищевого поведения. Более того, исследования не выявили последовательных различий в локальной или глобальной эмоциональной дисрегуляции между диагностическими группами нервной анорексии и нервной булимии, что подчеркивает потенциальную трансдиагностическую природу аффективных расстройств.

Также важно отметить, что алекситимия (неспособность правильно идентифицировать и описывать эмоции) чаще встречается у пациентов с нервной булимией, чем у здорового населения, и она также предлагается в качестве трансдиагностического фактора при расстройствах пищевого поведения. В общих чертах и в аспектах, упомянутых ранее, пациенты с нервной булимией склонны избегать эмоций и вести избегающее, репрессивное поведение. 

Считается, что эпизоды обжорства связаны с трудностями в управлении импульсивностью, которая усугубляется в контексте как положительных, так и отрицательных эмоциональных состояний. Периоду переедания часто предшествует негативное настроение, и эпизоды "очищения" ассоциируются у пациентов с ощущением обретения воображаемого контроля над эмоциональной катастрофой, достигаемой посредством деструктивного, неадаптивного поведения. На основании чего эмоциональную дисрегуляцию следует рассматривать как трансдиагностический фактор риска развития и поддержания расстройств пищевого поведения, в частности нервной булимии.

Одной из предполагаемых причин булимии может быть изменение баланса между системой вознаграждения и торможения. Согласно теории привязанности, раннее взаимодействие с воспитателем влияет на способность регулировать эмоции у взрослых в межличностных отношениях. Может ли ненадежная привязанность способствовать развитию симптомов расстройства пищевого поведения за счет изменений в системе вознаграждения и торможения?

Согласно теории личности Грея (1970), подход к поощрительным стимулам и избегание неприятных (наказывающих) стимулов регулируются двумя различными системами:

- система поведенческой активации, отражающая чувствительность к вознаграждениям;

- поведенческая система торможения, связанная с чувствительностью к наказанию.

Хотя сообщается, что все люди, страдающие расстройствами пищевого поведения, испытывают более высокую чувствительность к наказанию по сравнению со здоровым населением, в группе с нервной анорексией этот показатель все еще ниже по сравнению с пациентами, страдающими нервной булимией. Возможно, гиперчувствительность мотивационной системы, а именно чувствительность к наказанию, может быть компенсирована за счет перфекционизма, прибегая к жесткому когнитивному поведению, которое могло бы помочь уменьшить негативные чувства после воздействия социальных стимулов. Исследования показывают, что тревожный стиль привязанности может способствовать чувствительности к наказанию, критике и социальному отвержению, тем самым способствуя развитию и поддержанию нервной булимии.

Ясно, что эмоциональные и когнитивные явления, сопровождающие расстройства пищевого поведения, в частности нервную булимию, развиваются и поддерживаются на фоне биологических нарушений, начиная от нарушений электролитного баланса и заканчивая нарушениями нейроэндокринной функции.

Биологические факторы

Известно, что расстройства пищевого поведения связаны с многочисленными биологическими расстройствами. Гипотеза о том, что причина напрямую связана со следствием, страдает трудностями. Например, гиперкортицизм (эндокринное расстройство) часто наблюдается при нервной анорексии и является известным следствием голодания любой этиологии. Гипокалиемия (низкая концентрация ионов калия в крови), обычно наблюдаемая при нервной булимии, легко объясняется потерей электролитов из-за повторяющейся рвоты.

Не все физиологические параметры легко объясняются таким образом. Например, аменорея, которая является диагностическим критерием нервной анорексии, довольно часто предшествует значительной потере веса и не всегда восстанавливается после набора веса.

Знание нейроэндокринной функции важно для понимания чередующихся симптомов нервной булимии. Многочисленные исследования показали важность гипоталамических пептидов, таких как нейропептид и галанин, для регуляции аппетита. Но их роль в регулировании человеческого аппетита гораздо менее понятна, отчасти из-за трудностей в периферийном измерении нейроактивных веществ. Хорошо известно, что повреждение вентромедиального гипоталамуса может привести к ненасытному голоду и потреблению огромного количества пищи.

Нейроэндокринная система

Расстройства пищевого поведения сопровождаются изменениями эндогенных опиоидов, таких как 3-эндорфин и динорфин, связанными с изменением питания и настроения. Нервная булимия связана с нарушениями ряда известных или предполагаемых модуляторов аппетита, включая 3-эндорфин и пептид. Исследования показывают снижение уровня С-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита серотонина. При обжорстве с тяжелыми симптомами невозможно определить, являются ли эти нарушения первичными или вторичными по отношению к нарушениям обмена веществ и питания, которые сопровождают нервную булимию.

Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в нарушении питания была оценена в многочисленных исследованиях. Было обнаружено, что у женщин с нервной булимией не наблюдалось изменений в суточном образовании кортизола и секреции гормона роста, что означает, что 24-часовая секреция кортизола не отличается от таковой в контрольной группе. Однако у этой группы пациентов был обнаружен недостаточный метаболизм кортизола (гормона стресса, приводящего к увеличению жира и разрушению мышц). В эксперименте с индуцированным стрессом способность ингибировать дексаметазон была снижена, что может объяснить наличие повышенной тревожности и аффективной лабильности. Интересно, что у пациентов с булимией не было обнаружено значительного снижения уровня адренокортикотропного гормона в ответ на введение кортиколиберина, хотя была значительно подтверждена притупленная реакция кортикотропин-рилизинг-гормона при депрессии.

Была оценена роль высвобождения инсулина, чтобы понять, приводят ли изменения к началу или продолжению эпизодов запоя. В полученных результатах не было обнаружено различий между страдающими булимией и контрольной группой по уровню глюкозы, инсулина и приемлемым пищевым сигналам. Однако "очищение" тестируемой пищи привело к резкому снижению уровня глюкозы и инсулина. Этого явления не наблюдалось после следующего приема тестируемой пищи без "очищения". Можно предположить, что связанная с "очищением" гипогликемия способствует очередному эпизоду переедания.

Среди страдающих ожирением людей с нервной булимией, которые не прибегают к физическому очищению, не было обнаружено отклонений в уровне глюкозы и инсулина по сравнению с контрольной группой. Было обнаружено, что во время воздержания от булимического поведения скорость метаболизма у таких пациентов заметно снижается, в то время как эпизоды переедания и очищения увеличивают метаболизм. Это согласуется с тем фактом, что уровень гормонов щитовидной железы во время воздержания снижался, а уровень тиреотропина повышался. Однако одно исследование не выявило различий в скорости обмена веществ или функции щитовидной железы между женщинами с нервной булимией и нормальным весом. У пациентов, которые не прибегают к физической "чистке", исследования не выявили различий в скорости метаболизма по сравнению с контрольной группой. Это может свидетельствовать о том, что нарушения скорости метаболизма и функции щитовидной железы, наблюдаемые при нервной булимии, вызваны эпизодами "очищения" и / или диетическими ограничениями, а не являются первичными или вызванными физической "очисткой" как таковой.

Было установлено, что объем желудка у пациентов с нервной булимией превышал объем желудка у людей контрольной группы, а также наблюдалось раннее опорожнение желудочного содержимого. Следовательно, для стимуляции рецепторов и адекватной эфферентной иннервации гипоталамуса необходимы большие объемы пищи, чтобы испытать чувство сытости.

Аналогичные результаты были получены у женщин, страдающих ожирением. Высвобождение холецистокинина, предполагаемого гормона сытости, вырабатываемого в двенадцатиперстной кишке, у больных булимией снижается как периферически, так и централизованно. Это снижение уровня холецистокинина может быть вызвано задержкой опорожнения желудка. Таким образом, увеличение объемов желудка, задержка опорожнения желудка и снижение холецистокина могут способствовать формированию положительной обратной связи при формировании порочного патогенетического круга, который увековечивает эпизоды переедания.

Классификация и стадии развития булимии

В Международной классификации болезней расстройства пищевого поведения классифицируются как, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

Формы переедания (булимия)

Нервная булимия - определяется при соблюдении всех диагностических критериев:

“Синдром, характеризующийся повторяющимися приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля веса. Это приводит к развитию стиля переедания, сопровождающегося вызыванием рвоты и применением слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая чрезмерную озабоченность своей фигурой и весом тела. Повторная рвота чревата нарушением электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее эпизод нервной анорексии с колебаниями его продолжительности от нескольких месяцев до нескольких лет.

Атипичная нервная булимия. Исследователям, изучающим атипичные формы нервной булимии, а именно людей с нормальным или избыточным весом, рекомендуется самостоятельно принимать решение о количестве и типе требуемых критериев.

Эта категория относится к разделу, в котором симптомы, соответствующие расстройствам пищевого поведения, вызывают клинически значимые расстройства или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях, но пациенты не полностью соответствуют критериям ни для одного из диагностических классов расстройств питания и пищевого поведения. Кроме того, эта категория расстройств пищевого поведения используется в ситуациях, когда врач решает сообщить конкретную причину, по которой данный случай не соответствует всем критериям для любого из конкретных диагностических классов расстройств пищевого поведения.

Также стоит отметить, что тяжесть и социальные издержки клинических проявлений атипичной нервной булимии соизмеримы с типичной формой, а распространенность атипичных форм расстройств пищевого поведения превышает количество случаев типичных расстройств пищевого поведения вместе взятых.

Стадии патологии

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание, стадии булимии различаются по частоте эпизодов компенсаторного поведения, такого как рвотный рефлекс или другие методы очистки:

·         легкая или начальная стадия (1-3 эпизода в неделю);

·         средний (4-7 эпизодов в неделю);

·         тяжелая (8-13 эпизодов в неделю);

·         экстремальный (14 или более эпизодов в неделю).

Нет различия между острой и хронической стадиями булимии, поскольку булимия - это хроническое расстройство пищевого поведения с приступами не реже двух раз в неделю в течение трех месяцев.

Осложнения булимии

Медицинские соматические осложнения, вызванные нервной булимией, очень разнообразны.

Кожные проявления

Кожные проявления самоиндуцированной рвоты являются либо отражением голода, либо следствием вызванной рвоты. У пациентов с достаточно низким индексом массы тела могут наблюдаться дерматологические проявления голодания, включая алопецию, ксероз, гипертрихоз, расслоение и ломкость ногтевой пластины. Эти изменения наиболее очевидны, когда индекс массы тела (ИМТ) падает ниже 16. Пациенты, вызывающие рвоту, часто делают это механически, засовывая пальцы в рот. Во время введения руки в ротовую полость происходит постепенная травматизация и образование ссадин на тыльной стороне кисти. Этот характерный симптом называется Знаком Рассела. Травма руки из-за ботулизма.

Отоларингологические и офтальмологические последствия

Самоиндуцированная рвота может привести к субконъюнктивальному кровотечению или рецидивирующему носовому кровотечению. Субконъюнктивальное кровоизлияние проявляется наличием красных пятен на склере (внешней защитной оболочке глаз).

Стоматологические последствия

Стоматолог пациента может быть первым, кто увидит признаки самопроизвольной рвоты. Нарушения в полости рта включают эрозию зубов, снижение слюноотделения, гиперчувствительность зубов, кариес зубов, заболевания пародонта и ксеростомию (сухость во рту). Зубные эрозии обычно возникают на язычной поверхности верхнечелюстных зубов. Хотя зубы нижней челюсти также могут быть поражены (считается, что они в некоторой степени защищены языком от воздействия желудочной кислоты). Эрозии могут появиться уже через шесть месяцев после начала регулярной самоиндуцированной рвоты. Гингивит (заболевание десен) и заболевания пародонта могут возникнуть в результате многократного воздействия желудочной кислоты. Ксеростомия возникает у пациентов с самоиндуцированной рвотой (предполагается, что это связано со снижением слюноотделения). Эрозия эмали зубов нижней челюсти при булимии.

Гастроэнтерологические последствия

Пациенты, вызывающие рвоту, обычно жалуются на симптомы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом (регрессией содержимого желудка) и дисфагией (затрудненным глотанием). Эти жалобы обычно подразумевают аномалии пищевода. При повторной рвоте эпителий пищевода страдает от постоянного раздражения кислым содержимым желудка, и возникают микротравмы. В результате может развиться эзофагит, эрозия пищевода и язвы, пищевод Барретта и кровотечение. Пищевод Барретта является известным фактором риска развития карциномы (рака) пищевода. Наиболее тяжелым, хотя и очень редким осложнением, вызванным самоиндуцированной рвотой, является синдром Бурхова (разрыв пищевода). В целом, несмотря на потенциальную частоту жалоб, у этих пациентов эндоскопическая оценка обычно находится в пределах нормы или с признаками эзофагита (воспаления пищевода).

Другие осложнения

Повторяющиеся эпизоды рвоты могут привести к обезвоживанию, нарушению электролитного баланса с последующей активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличению синтеза стероидных гормонов.

Это может привести к метаболическому алкалозу (повышению рН крови) и низкому уровню калия в периферической крови.

Обезвоживание в результате повторяющихся эпизодов рвоты может вызвать тахикардию, гипотензию и ортостаз. Возникающая в результате гипокалиемия может привести к удлинению интервала, оказывать аритмогенное действие (аритмия). Некоторые препараты, используемые для вызывания рвоты, являются кардиотоксичными. Например, Ипекак имеет длительный период полураспада и, следовательно, может накапливаться до токсичных уровней при регулярном приеме. Токсический эффект опосредован повреждением сердечных миоцитов, что может привести к тяжелой застойной сердечной недостаточности, желудочковым аритмиям и вызвать внезапную сердечную смерть.

Диагностика булимии

Когда следует обратиться к врачу. Вам следует обратиться к врачу, если появляются следующие симптомы:

1. Наличие повторяющихся эпизодов переедания (не реже двух раз в неделю в течение трех месяцев), во время которых пациент съедает большое количество пищи за короткий промежуток времени.

2. Существует постоянная озабоченность своей диетой, большое желание или непреодолимое желание поесть.

3. Пациент стремится компенсировать эффект избыточной массы тела от приема пищи, используя следующие методы:

• самоиндуцированная рвота;
• произвольное употребление слабительных средств;
• чередующиеся периоды крайних ограничений в питании, вплоть до полного лишения пищи;
• применение лекарственных препаратов, таких как средства для подавления аппетита, препараты на основе гормонов щитовидной железы или с мочегонным эффектом;
• пациенты с сопутствующим сахарным диабетом могут нарушить порядок проведения инсулинотерапии.

Критерии диагностики включают:

1. Периодические эпизоды переедания ("пищевые запои"). Эпизод запоя характеризуется следующими двумя критериями:

- прием пищи в определенный промежуток времени (например, в течение двух часов), количество которой явно превышает количество пищи, которую большинство людей съедает за аналогичный промежуток времени при тех же обстоятельствах;

- чувство отсутствия контроля над приемом пищи во время эпизода.

2. Периодическое неадекватное компенсаторное поведение для предотвращения увеличения веса (самоиндуцированная рвота; злоупотребление слабительными, мочегонными или другими лекарствами; голодание; или чрезмерная физическая активность).

3. Эпизоды переедания и эпизоды неадекватного компенсаторного поведения происходят в среднем не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев.

4. Чрезмерное влияние веса и образа тела на самооценку.

5. Расстройство наблюдается не только во время эпизодов нервной анорексии.

В состоянии частичной ремиссии: Все критерии нервной булимии были отмечены ранее, но не все критерии соблюдаются в течение длительного периода времени.

В полной ремиссии: все критерии нервной булимии были отмечены ранее, но ни один из критериев не соблюдается в течение длительного периода времени.

Лечение булимии

Основа тибетской медицины – комплексный подход лечения заболеваний.

Комплексное лечение в клинике «Наран» включает:

Правильное питание и образ жизни играют ключевую роль в лечении булимии. Важно знать природную конституцию, для назначения правильной диеты, правильно подобрать набор продуктов и питьевой режим.

В комплексе с фитотерапией, процедуры и диета, дают колоссальный целебный эффект. Натуральные фитопрепараты имеют хорошую переносимость, не вызывают аллергических и побочных реакций.

Правильно подобранные фитопрепараты оказывают иммуномодулирующее , успокаивающее, противовоспалительное действие, гармонизирую состояние внутренних систем.

Быстрое восстановление организма тибетскими методами  происходит благодаря методам внешнего воздействия.

Внешние процедуры:

·         точечный массаж

·         баночный массаж;

·         кровопускания;

·         массаж «горячими» камнями;

·         прижигания (в частности лечение масляными компрессами «хормэ», моксотерапию);

·         иглоукалывание;

·         гирудотерапию.

Благодаря комплексному воздействию

·         восстанавливается обмен веществ

·         улучшается его функциональность

·         повышается иммунитет

·         улучшается физическое и эмоциональное состояние

·         улучшается общее состояние организма

Методы тибетской медицины на протяжении многих лет помогают людям восстановить утраченное здоровье.